Plano de Saúde é Obrigado a Custear Tratamento para Criança com Autismo
Em uma decisão emitida pelo Juiz Sebastião de Siqueira Souza, da 10ª Vara Cível do Recife, a Sul América Seguros Gerais S/A foi condenada a arcar integralmente com o tratamento de uma criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), além de pagar uma indenização de R$ 5.000,00 por danos morais.
O processo teve origem na recusa do plano de saúde em cobrir os tratamentos indicados para o TEA. A sentença foi proferida em 18 de setembro de 2024.
A Situação: Recusa de Cobertura para TEA
A mãe da criança entrou com a ação após o diagnóstico de autismo, alegando que o tratamento multiprofissional recomendado pela equipe médica, com profissionais como terapeutas, fonoaudiólogos e psicomotricistas, além de métodos especializados como ABA (Análise do Comportamento Aplicada), havia sido negado pelo plano.
Embora o contrato previsse cobertura médico-hospitalar, a seguradora não oferecia rede credenciada com profissionais adequados para o tratamento específico.
Em sua defesa, a Sul América alegou que a cobertura deveria ser limitada à rede referenciada do plano e que os tratamentos solicitados não estavam previstos no contrato.
Decisão: Tratamento Completo e Reembolso
O juiz decidiu que a Sul América descumpriu suas obrigações, considerando a Lei 12.764/2012, que garante tratamento multiprofissional a pessoas com autismo, e a Resolução Normativa nº 541/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que obriga a cobertura de terapias como as prescritas.
Como a seguradora não demonstrou possuir profissionais especializados em sua rede referenciada, o magistrado determinou o reembolso integral das despesas com o tratamento.
Se a seguradora oferecesse rede referenciada adequada, o reembolso seria condicionado aos termos do contrato, caso a mãe optasse por tratamento fora dessa rede.
Danos Morais
Além de obrigar o plano a cobrir o tratamento, o juiz também determinou o pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, considerando que a demora e a recusa inicial em fornecer o atendimento adequado prejudicaram a criança.
Conclusão: Relevância da Decisão
A decisão reforça o dever dos planos de saúde de fornecer tratamento completo e adequado para condições cobertas, especialmente em casos de TEA, que exigem assistência multiprofissional.
Além disso, destaca que, na ausência de profissionais capacitados na rede referenciada, o reembolso integral é uma obrigação.
O juiz também ressaltou que, embora os contratos sejam livres, devem estar dentro dos limites legais, e que cláusulas restritivas não podem impedir o acesso a tratamentos necessários.
Este julgamento serve como um precedente importante para outras famílias que enfrentam dificuldades na obtenção de tratamento adequado para crianças com TEA, protegendo os direitos garantidos pelo Código de Defesa do Consumidor.
O processo relacionado a esta decisão é o 0036666-02.2019.8.17.2001, acessado em 25/09/2024.
